Le mot de la fin sur le trouble développemental du langage : messages-clés

DLD2.jpgSaviez-vous que le monde académique et scientifique fonctionne un peu comme celui des stars ? Les chercheurs aussi ont leurs idoles ! Je n’échappe pas à la règle et j’ai parlé de mes influences ici. Quand j’ai vu que Dorothy Bishop avait publié un troisième article qui bouclait le premier chapitre de la grande histoire du trouble développemental du langage (voir ici pour les articles des parties 1 et 2), je l’ai lu tout de suite. J’y ai trouvé tout ce que j’aime à propos de la science et de la pensée critique : données empiriques, humilité, finesse, réflexion, audace, espoir, etc. Évidemment, je vous encourage à aller lire l’article au complet, mais en attendant, voici donc les six messages-clés que je retiens suite à ma lecture :

1. Le TDL n’est pas un trouble avec des critères très précis et définis. Le TDL est une catégorie utile pour identifier les enfants qui bénéficieraient d’un suivi en orthophonie. C’est une expression parapluie qui regroupe une grande variété de problèmes de langage.

DLD is a category that has utility in identifying children who would benefit from speech–language therapy services, but it should not be thought of as a well-defined condition. […] Developmental language disorder’ (DLD) is a useful shorthand rather than a specific syndrome. 

2. Les étiquettes diagnostiques influencent comment les gens pensent. Un terme peut stigmatiser ou créer de faibles attentes quant au potentiel de ces enfants. Malgré tout, il est essentiel de rappeler que la terminologie doit rester un serviteur et pas un maître. Si on utilise le TDL, il faut être pleinement conscient de ses limites!

It is all too easy for a label to become a master rather than a servant, if we over-interpret its significance, rather than regarding it as a useful shorthand. It is therefore important that if we use labels, we do so with full awareness of their limitations, and recognizing that our terms are socially constructed and historically specific.

3. Le pronostic peu favorable est au coeur de la conclusion de TDL.

Vu la variabilité avec laquelle les enfants, même typiques, développent leur langage, il est difficile de poser une conclusion de TDL avant 3 ans, sauf si des difficultés de compréhension importantes sont présentes. Si le pronostic est difficile à établir, le terme générique « difficulté de langage (dans l’article original « speech, language and communication needs ») est plus approprié. Présentement, la recherche a des indicateurs pronostiques plus fiables pour les enfants de 5 ans et plus.

One point where the evidence was clear concerned the difficulty of predicting outcomes in late-talking toddlers: a diagnosis of DLD would be difficult to justify in a child under 3 years of age unless there were notable comprehension difficulties. In cases where the prognosis is hard to judge, which would include many pre-school children, the more generic term ‘speech, language and communication needs’ (SLCN), already in widespread use in the UK, would seem more appropriate for flagging up problems than the more clinical diagnosis of DLD.

4. La distinction entre « retard » et « trouble » est périmée.

Lors de mon baccalauréat et ma maîtrise en orthophonie, je me souviens avoir beaucoup entendu parler de la distinction entre un retard de langage et un trouble de langage. La même distinction est répandue au Royaume-Uni. Un profil de difficulté homogène était associé au retard de langage (que l’enfant rattraperait avant 5 ans), tandis qu’un profil hétérogène était associé au trouble (i.e. des difficultés persistantes). Les recherches récentes indiquent que ces distinctions sont non-fondées et non-appuyées par la recherche. C’est pourquoi le terme « difficulté » est préféré à « retard » puisqu’il est neutre quant au pronostic.

This distinction has assumed considerable importance in some regions, where SLT services are allocated only to children with ‘disorder’, and not to those with ‘delay’—presumably because ‘delay’ is interpreted literally as indicating that the child will catch up after a slow start. It is hard to trace the origins of this distinction, but it is clear that, despite its superficial plausibility, it does not have empirical support.

5. Malgré le manque de recherches sur le sujet, l’article indique que les difficultés de langage ont un impact fonctionnel si elles affectent les interactions sociales des enfants ou ses progrès académiques.

It was key that there should be evidence of functional impairment, i.e., the language problem impacted on the child’s social interaction and/or educational progress. Nevertheless, it was noted that we lack good assessments for many aspects of language, and that reliance on subjective judgements created scope for biased and inequitable decisions.

6. L’admissibilité aux services est un enjeu très important.

L’article présente plusieurs enjeux sur l’admissibilité aux services. Les participants du CATALISE étaient très conscients que les critères retenus pour le TDL allaient influencer quels enfants allaient recevoir ou pas des services.

Over and above this concern, was the question of whether children with good prognosis should be excluded from specialist help : « I think it is important not to exclude children who may have, for example, very poor expressive language, which is causing them considerable difficulties, but might respond very well to specialist input. . . . Even if they do catch up reasonably quickly in relative terms, the children might still have lost ground and had a miserable couple of years, which might itself have long lasting effects. » […] 

The impression was that, for those with clinical caseloads, views were strongly influenced by personal experience: it was clear that most panel members were concerned that large numbers of children were unfairly excluded from access to services, but while some maintained that those with the most severe problems were denied help, others took the opposite view and noted that it was children with milder and more selective language difficulties who risked being excluded from intervention.

This debate emphasized the lack of a good evidence base for making rational decisions in this areaOf course, we do not want to expend scarce resources on children who will either improve without help, or who are unlikely to benefit from intervention. But in the absence of a strong evidence base, it seemed that subjective impressions were often used to distinguish these groups.

Also, there can be difficult decisions even when evidence is available: should resources go to those who can easily be treated effectively, or to those with the most severe functional impairments? These are unlikely to be the same children.

Ainsi, plusieurs questions restent insolubles pour l’instant car il manque d’études sur le sujet.

Bref, j’espère surtout que cet article aidera toutes les orthophonistes à faire le point sur les connaissances actuelles et sur leurs limites. Il faut être honnête : plusieurs aspects du TDL ne sont pas connus en ce moment. On se peut désoler qu’autant d’aspects du TDL soient encore inconnus, mais je préfère me réjouir de vivre à une époque où la démarche scientifique nous permet de raffiner notre compréhension des difficultés de langage et mieux connaître les interventions efficaces.

P.S. Quand je vous parle d’humilité, je pense à des phrases comme « le fait que beaucoup de personnes s’entendent sur quelque chose ne le rend pas vrai ».

But, as is all too apparent in many walks of life, the fact that a lot of people agree with something does not make it true. 

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Pourquoi il NE FAUT PAS demander aux enfants de trouver des mots qui riment avec « bateau »?

to-write-774648_1920.jpgOui, oui, la conscience phonologique est sur toutes les lèvres et c’est une habileté importante pour l’apprentissage de la lecture et de l’écriture. Sauf, qu’il est important d’avoir des connaissances fortes avant d’intervenir sur cette habileté que ce soit en groupe ou individuel. Parce que les manuels contiennent des erreurs (voir ce résumé d’article scientifique), tout comme les activités trouvées sur Internet.

En effet, ce document publié par l’équipe d’une université québécoise indique que demander aux enfants de trouver des mots qui riment avec le mot « mignon » permet de développement la conscience phonologique… alors que c’est faux ! Trouver des mots qui riment, c’est une tâche qui évalue davantage la taille du vocabulaire que l’enfant maîtrise dans une langue donnée. Essayez de trouver des mots en portugais ou en allemand qui riment avec « biscuit » et vous verrez que la tâche est difficile, même si vous comprenez le concept de rime 😉

L’important, ce n’est pas qui fait l’erreur, ni où elle se trouve. J’ai moi-même parlé ici des choses que j’ai rédigées et qui sont périmées maintenant. Tout le monde peut faire des erreurs. Ouvrez l’oeil ! Et dans le doute, parlez-en à une orthophoniste 😉 !

P.S. Pour aider les enfants à comprendre le concept de rime, vous pouvez nommer des paires de mots qui riment (cadeau-auto) et des mots qui ne riment pas (mitaine-carton). Faites d’abord des commentaires vous-mêmes : J’écoute les mots : cadeau-auto. Oui, ça rime ! J’entends le son « o » à la fin des mots. J’écoute les mots : mitaine-carton. Non, ça ne rime pas. J’entends « ène » à la fin du mot mitAINE et j’entends « on » à la fin du mot « cartON ». Par la suite seulement, vous pourrez demander aux enfants de juger si deux mots riment.

L’INESSS émet un avis sur les modalités de services à privilégier pour les enfants ayant un trouble développemental du langage

AvisTDLL’INESSS (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux) vient tout juste de publier un avis sur les services pour les enfants âgés de 2 à 9 ans présentant un trouble développemental du langage. C’est un document phare pour toutes les orthophonistes qui s’intéressent à cette population! L’avis vise à déterminer les composantes d’un continuum de services optimal. L’INESSS s’est basé sur des revues systématiques, la littérature grise, les bases de données statistiques de la prestation de services au Québec ainsi que sur des entretiens avec des acteurs et des experts canadiens et québécois.

Je vous présente 7 des 13 recommandations de l’avis et les extraits du document que j’ai jugés les plus intéressants.

Avant tout, bien que le document mentionne que la définition du trouble du langage utilisée par la Régie des rentes du Québec (RRQ) soit large et inclusive, ce n’est pas l’expérience que j’en ai, ni celle des parents que j’ai accompagnés, ni celle des orthophonistes que je croise. En effet, l’INESSS mentionne que la Régie des rentes reconnaît le trouble du langage de 6285 enfants tandis que le Ministère de l’éducation, des loisirs et du sport (MELS) a identifié une déficience du langage chez 8596 élèves. La clientèle du MELS est plus restreinte que celle de la RRQ et le MELS ne reconnaît qu’une fraction des enfants avec un trouble du langage.

ORGANISATION DES SERVICES

1. Le continuum de services devrait être structuré selon trois niveaux de services imbriqués: universel, ciblé et spécialisé.

La réponse à l’intervention, qui est utilisée de plus en plus dans les écoles, est maintenant implantée dans d’autres milieux. Pour que les services donnés au palier 1 soient de qualité, il sera nécessaire que les orthophonistes offrent non seulement de l’information aux éducateurs et aux enseignants, mais également de la formation. On peut informer sur le développement typique du langage, sur les indicateurs de difficulté, sur les stratégies à appliquer, etc. Mais si on souhaite que les éducateurs et les enseignants modifient leurs actions afin offrir un environnement favorable au développement du langage, informer n’est pas suffisant. Et oui, former prend plus de temps !

2. Le continuum de services devrait s’aligner sur les besoins des enfants plutôt qu’être aligné sur leur diagnostic. 

Oui, oui ! Vous avez bien lu !! Pour cette recommandation, il faudra véritablement attendre de voir si et comment elle sera implantée. Il faut aussi souligner, comme l’INESSS l’inscrit, que « ces enfants doivent donc, au cours de leur cheminement de services, obligatoirement rencontrer un orthophoniste. »

3. Un partenariat de services doit s’établir entre l’enfant, ses proches et les intervenants, afin que l’engagement de l’enfant et de ses proches s’actualise concrètement dans la prise de décision concernant : la détermination des objectifs, le choix des interventions ou stratégies à mettre en place et les actions à réaliser par chacun.

« Aussi, pour certaines équipes cliniques, les principes du partenariat de services sont difficiles à actualiser, parce qu’ils apparaissent incompatibles avec certaines préoccupations administratives de productivité et de performance véhiculées par les gestionnaires. »

PRESTATIONS DE SERVICES

7. Les intervenants et les parents doivent travailler en tandem auprès de l’enfant. Ainsi, les intervenants doivent enseigner aux parents diverses stratégies ou techniques de stimulation pouvant s’intégrer à la vie quotidienne de l’enfant. Cet enseignement doit se répéter et s’ajuster dans le temps afin de garantir l’adéquation entre les stratégies, modalités ou techniques enseignées, les besoins de l’enfant, son évolution et la capacité du parent.

« En résumé, il apparaît qu’une intervention axée sur le développement des capacités langagières offerte par le parent est aussi efficace que celle offerte par un orthophoniste. Le niveau de preuve de cet énoncé est jugé modéré. »

« Pour faciliter la promotion du rôle du parent, l’enseignement des stratégies de stimulation langagière doit être ajusté selon la disponibilité et les capacités des parents, car certaines situations (socioéconomique, culturelle, affective, éducative, etc.) peuvent rendre plus difficile cet apprentissage. Le taux d’abandon des parents peut être élevé, particulièrement chez ceux ayant un faible niveau socioéconomique. En effet, dans une étude où des stratégies liées à la lecture de livres sont enseignées aux parents, près du quart des parents dont le niveau socioéconomique est plus faible, abandonne les activités [Justice et al., 2011].

Eu égard à ces différents constats, les orthophonistes et autres intervenants québécois devront développer les savoirs et savoir-faire nécessaires pour pouvoir enseigner aux parents diverses stratégies de stimulation. L’apport et le soutien de l’intervenant, particulièrement de l’orthophoniste, dans le cadre du développement du langage est essentiel et doit être continu auprès du parent. »

Former un parent pour qu’il implante correctement des stratégies, ça prend du temps. Les orthophonistes et les gestionnaires doivent le reconnaître. On n’a qu’à penser au programme Lidcombe en bégaiement. Les parents peinent parfois à identifier la parole fluide et la parole bégayée et à intégrer dans leur quotidien les activités prescrites par l’orthophonisteÀ la lumière de ces informations, il faut comprendre que coacher un parent sur les stratégies à appliquer est une tâche très complexe qui doit être effectuée par une orthophoniste. Pour les intéressés, j’ai beaucoup aimé ce livre sur la collaboration avec les parents.

8. Les intervenants doivent inclure la modalité de groupe dans leurs stratégies d’intervention.

« Certains intervenants consultés sont préoccupés par la pression qu’ils ressentent de devoir proposer des activités de groupe aux enfants, même si cette modalité n’est pas toujours la plus appropriée sur le plan clinique. Les gestionnaires interrogés expriment, quant à eux, le souhait que la modalité de groupe soit davantage considérée dans les possibilités d’intervention à offrir. Il va sans dire que les besoins de l’enfant doivent toujours être priorisés et que la décision de proposer une intervention de groupe doit s’appuyer sur des considérations cliniques et s’aligner sur les objectifs du plan d’intervention de l’enfant. Ainsi, une intervention de groupe doit permettre de mieux répondre, ou de façon équivalente, aux besoins des enfants qui sont invités à y participer, et les objectifs doivent être en adéquation avec leurs besoins individuels.

Afin d’éviter un déséquilibre entre l’utilisation de l’intervention de groupe et celle de l’intervention individuelle, certaines juridictions, dont les États-Unis, ont émis des normes pour baliser cette pratique (par exemple, un maximum de 25 % du temps total consacré aux interventions peut être offert en groupe). »

« La dimension optimale du groupe est un élément à considérer. En effet, il semble que la taille d’un groupe soit plus importante que son homogénéité. Une étude démontre que les enfants vus en grand groupe (5 à 7 enfants) font moins de gains que ceux vus en petit groupe. Conséquemment, les groupes ne devraient pas compter plus de quatre participants par intervenant. »

Comme il est bon d’avoir un peu d’encadrement sur l’utilisation des groupes en orthophonie! J’ai animé plusieurs groupes en orthophonie (parents uniquement, parents et enfants, enfants uniquement) et c’est une modalité que j’apprécie lorsqu’elle est implantée avec flexibilité et en respectant les besoins des enfants. Les groupes doivent être réfléchis pour être efficaces, efficients et pertinents pour l’enfant et le parent et on doit évaluer s’ils atteignent les objectifs. Ici aussi, la littérature scientifique doit être consultée afin de connaître les modalités de groupe qui ont fait leurs preuves.

9. Des interventions peuvent être accomplies par un intervenant non professionnel exerçant un rôle d’assistant, sous la supervision d’un professionnel dûment autorisé selon le champ d’exercice. La supervision doit être continue et régulière, ajustée selon la formation et les compétences de l’intervenant exerçant le rôle d’assistant, et respecter la règlementation en vigueur au Québec. Il est primordial de prévoir des règles claires et des mécanismes de résolution de problèmes, afin que le professionnel puisse conserver son autonomie et respecter ses obligations professionnelles, tout en optimisant le partage des tâches.

« Les personnes qui exercent le rôle d’assistant doivent posséder les savoirs et savoir-faire nécessaires pour intervenir auprès des enfants présentant un trouble du langage, et elles doivent être supervisées cliniquement (sans relation hiérarchique) par un professionnel, notamment par l’orthophoniste lorsqu’il s’agit des habiletés langagières. »

« Les résultats indiquent qu’une intervention axée sur les capacités langagières offerte par un assistant supervisé par un orthophoniste est aussi efficace que celle offerte par un orthophoniste. De plus, l’intervention offerte par un assistant est plus économique. Toutefois, précisons qu’en matière d’intervention auprès des enfants ayant un trouble développemental du langage, les connaissances et compétences des assistants sélectionnés pour l’étude, apparaissent supérieures à celles attendues de la plupart du personnel agissant à titre d’assistant. Le niveau de preuve est donc faible. »

« L’American Speech and Hearing Association (ASHA) approuve le recours à des assistants (support personnel) sans rendre cette pratique obligatoire. Selon eux, les orthophonistes, s’ils utilisent cette modalité, doivent considérer les éléments suivants : de la formation et supervision appropriée, un ratio maximal de deux assistants par orthophoniste et une délégation d’activités en respect avec les champs de pratique règlementé. »

Le recours à des assistants et à des techniciens pour offrir des services directs aux enfants avec des difficultés de langage nécessitent de la supervision et de l’encadrement. Cette supervision doit être ajustée selon la complexité de l’intervention à réaliser et selon les capacités et les connaissances de l’assistant. Ainsi, il n’est pas approprié d’organiser les services de manière uniforme pour toutes les équipes. Dans certains cas, l’orthophoniste jugera pertinent d’être présente 1 rencontre sur 2 pour guider l’assistante. Dans d’autres cas, les rencontres de l’orthophoniste avec le client pourrait être plus espacées.

11. Au niveau III (services spécialisés), une intervention axée sur le développement des capacités langagières doit être offerte à forte dose (nombre de minutes consacrées expressément au développement d’une capacité langagière spécifique durant une séance d’intervention), à une fréquence d’une fois par semaine ou aux deux semaines.

« La fréquence recommandée ne devrait pas être déterminée en fonction de la charge de travail d’un intervenant, mais plutôt selon la capacité de l’enfant de bénéficier d’une stimulation à forte dose. Il peut être exigeant pour les familles de se déplacer pour de nombreuses séances de courte durée ou de faible dose. La fréquence et la dose recommandées doivent être adaptées aux besoins et capacités de l’enfant. »

Le trouble développemental du langage n’étant pas un trouble passager, je trouve malheureux que l’INESSS n’ait pas donné de recommandations sur la durée des suivis. Les services peuvent être organisés selon les besoins pour les paliers 1, 2 et 3, mais la majorité des enfants du palier 3 auront des besoins à long terme.