L’INESSS émet un avis sur les modalités de services à privilégier pour les enfants ayant un trouble développemental du langage

AvisTDLL’INESSS (Institut national d’excellence en santé et en services sociaux) vient tout juste de publier un avis sur les services pour les enfants âgés de 2 à 9 ans présentant un trouble développemental du langage. C’est un document phare pour toutes les orthophonistes qui s’intéressent à cette population! L’avis vise à déterminer les composantes d’un continuum de services optimal. L’INESSS s’est basé sur des revues systématiques, la littérature grise, les bases de données statistiques de la prestation de services au Québec ainsi que sur des entretiens avec des acteurs et des experts canadiens et québécois.

Je vous présente 7 des 13 recommandations de l’avis et les extraits du document que j’ai jugés les plus intéressants.

Avant tout, bien que le document mentionne que la définition du trouble du langage utilisée par la Régie des rentes du Québec (RRQ) soit large et inclusive, ce n’est pas l’expérience que j’en ai, ni celle des parents que j’ai accompagnés, ni celle des orthophonistes que je croise. En effet, l’INESSS mentionne que la Régie des rentes reconnaît le trouble du langage de 6285 enfants tandis que le Ministère de l’éducation, des loisirs et du sport (MELS) a identifié une déficience du langage chez 8596 élèves. La clientèle du MELS est plus restreinte que celle de la RRQ et le MELS ne reconnaît qu’une fraction des enfants avec un trouble du langage.

ORGANISATION DES SERVICES

1. Le continuum de services devrait être structuré selon trois niveaux de services imbriqués: universel, ciblé et spécialisé.

La réponse à l’intervention, qui est utilisée de plus en plus dans les écoles, est maintenant implantée dans d’autres milieux. Pour que les services donnés au palier 1 soient de qualité, il sera nécessaire que les orthophonistes offrent non seulement de l’information aux éducateurs et aux enseignants, mais également de la formation. On peut informer sur le développement typique du langage, sur les indicateurs de difficulté, sur les stratégies à appliquer, etc. Mais si on souhaite que les éducateurs et les enseignants modifient leurs actions afin offrir un environnement favorable au développement du langage, informer n’est pas suffisant. Et oui, former prend plus de temps !

2. Le continuum de services devrait s’aligner sur les besoins des enfants plutôt qu’être aligné sur leur diagnostic. 

Oui, oui ! Vous avez bien lu !! Pour cette recommandation, il faudra véritablement attendre de voir si et comment elle sera implantée. Il faut aussi souligner, comme l’INESSS l’inscrit, que « ces enfants doivent donc, au cours de leur cheminement de services, obligatoirement rencontrer un orthophoniste. »

3. Un partenariat de services doit s’établir entre l’enfant, ses proches et les intervenants, afin que l’engagement de l’enfant et de ses proches s’actualise concrètement dans la prise de décision concernant : la détermination des objectifs, le choix des interventions ou stratégies à mettre en place et les actions à réaliser par chacun.

« Aussi, pour certaines équipes cliniques, les principes du partenariat de services sont difficiles à actualiser, parce qu’ils apparaissent incompatibles avec certaines préoccupations administratives de productivité et de performance véhiculées par les gestionnaires. »

PRESTATIONS DE SERVICES

7. Les intervenants et les parents doivent travailler en tandem auprès de l’enfant. Ainsi, les intervenants doivent enseigner aux parents diverses stratégies ou techniques de stimulation pouvant s’intégrer à la vie quotidienne de l’enfant. Cet enseignement doit se répéter et s’ajuster dans le temps afin de garantir l’adéquation entre les stratégies, modalités ou techniques enseignées, les besoins de l’enfant, son évolution et la capacité du parent.

« En résumé, il apparaît qu’une intervention axée sur le développement des capacités langagières offerte par le parent est aussi efficace que celle offerte par un orthophoniste. Le niveau de preuve de cet énoncé est jugé modéré. »

« Pour faciliter la promotion du rôle du parent, l’enseignement des stratégies de stimulation langagière doit être ajusté selon la disponibilité et les capacités des parents, car certaines situations (socioéconomique, culturelle, affective, éducative, etc.) peuvent rendre plus difficile cet apprentissage. Le taux d’abandon des parents peut être élevé, particulièrement chez ceux ayant un faible niveau socioéconomique. En effet, dans une étude où des stratégies liées à la lecture de livres sont enseignées aux parents, près du quart des parents dont le niveau socioéconomique est plus faible, abandonne les activités [Justice et al., 2011].

Eu égard à ces différents constats, les orthophonistes et autres intervenants québécois devront développer les savoirs et savoir-faire nécessaires pour pouvoir enseigner aux parents diverses stratégies de stimulation. L’apport et le soutien de l’intervenant, particulièrement de l’orthophoniste, dans le cadre du développement du langage est essentiel et doit être continu auprès du parent. »

Former un parent pour qu’il implante correctement des stratégies, ça prend du temps. Les orthophonistes et les gestionnaires doivent le reconnaître. On n’a qu’à penser au programme Lidcombe en bégaiement. Les parents peinent parfois à identifier la parole fluide et la parole bégayée et à intégrer dans leur quotidien les activités prescrites par l’orthophonisteÀ la lumière de ces informations, il faut comprendre que coacher un parent sur les stratégies à appliquer est une tâche très complexe qui doit être effectuée par une orthophoniste. Pour les intéressés, j’ai beaucoup aimé ce livre sur la collaboration avec les parents.

8. Les intervenants doivent inclure la modalité de groupe dans leurs stratégies d’intervention.

« Certains intervenants consultés sont préoccupés par la pression qu’ils ressentent de devoir proposer des activités de groupe aux enfants, même si cette modalité n’est pas toujours la plus appropriée sur le plan clinique. Les gestionnaires interrogés expriment, quant à eux, le souhait que la modalité de groupe soit davantage considérée dans les possibilités d’intervention à offrir. Il va sans dire que les besoins de l’enfant doivent toujours être priorisés et que la décision de proposer une intervention de groupe doit s’appuyer sur des considérations cliniques et s’aligner sur les objectifs du plan d’intervention de l’enfant. Ainsi, une intervention de groupe doit permettre de mieux répondre, ou de façon équivalente, aux besoins des enfants qui sont invités à y participer, et les objectifs doivent être en adéquation avec leurs besoins individuels.

Afin d’éviter un déséquilibre entre l’utilisation de l’intervention de groupe et celle de l’intervention individuelle, certaines juridictions, dont les États-Unis, ont émis des normes pour baliser cette pratique (par exemple, un maximum de 25 % du temps total consacré aux interventions peut être offert en groupe). »

« La dimension optimale du groupe est un élément à considérer. En effet, il semble que la taille d’un groupe soit plus importante que son homogénéité. Une étude démontre que les enfants vus en grand groupe (5 à 7 enfants) font moins de gains que ceux vus en petit groupe. Conséquemment, les groupes ne devraient pas compter plus de quatre participants par intervenant. »

Comme il est bon d’avoir un peu d’encadrement sur l’utilisation des groupes en orthophonie! J’ai animé plusieurs groupes en orthophonie (parents uniquement, parents et enfants, enfants uniquement) et c’est une modalité que j’apprécie lorsqu’elle est implantée avec flexibilité et en respectant les besoins des enfants. Les groupes doivent être réfléchis pour être efficaces, efficients et pertinents pour l’enfant et le parent et on doit évaluer s’ils atteignent les objectifs. Ici aussi, la littérature scientifique doit être consultée afin de connaître les modalités de groupe qui ont fait leurs preuves.

9. Des interventions peuvent être accomplies par un intervenant non professionnel exerçant un rôle d’assistant, sous la supervision d’un professionnel dûment autorisé selon le champ d’exercice. La supervision doit être continue et régulière, ajustée selon la formation et les compétences de l’intervenant exerçant le rôle d’assistant, et respecter la règlementation en vigueur au Québec. Il est primordial de prévoir des règles claires et des mécanismes de résolution de problèmes, afin que le professionnel puisse conserver son autonomie et respecter ses obligations professionnelles, tout en optimisant le partage des tâches.

« Les personnes qui exercent le rôle d’assistant doivent posséder les savoirs et savoir-faire nécessaires pour intervenir auprès des enfants présentant un trouble du langage, et elles doivent être supervisées cliniquement (sans relation hiérarchique) par un professionnel, notamment par l’orthophoniste lorsqu’il s’agit des habiletés langagières. »

« Les résultats indiquent qu’une intervention axée sur les capacités langagières offerte par un assistant supervisé par un orthophoniste est aussi efficace que celle offerte par un orthophoniste. De plus, l’intervention offerte par un assistant est plus économique. Toutefois, précisons qu’en matière d’intervention auprès des enfants ayant un trouble développemental du langage, les connaissances et compétences des assistants sélectionnés pour l’étude, apparaissent supérieures à celles attendues de la plupart du personnel agissant à titre d’assistant. Le niveau de preuve est donc faible. »

« L’American Speech and Hearing Association (ASHA) approuve le recours à des assistants (support personnel) sans rendre cette pratique obligatoire. Selon eux, les orthophonistes, s’ils utilisent cette modalité, doivent considérer les éléments suivants : de la formation et supervision appropriée, un ratio maximal de deux assistants par orthophoniste et une délégation d’activités en respect avec les champs de pratique règlementé. »

Le recours à des assistants et à des techniciens pour offrir des services directs aux enfants avec des difficultés de langage nécessitent de la supervision et de l’encadrement. Cette supervision doit être ajustée selon la complexité de l’intervention à réaliser et selon les capacités et les connaissances de l’assistant. Ainsi, il n’est pas approprié d’organiser les services de manière uniforme pour toutes les équipes. Dans certains cas, l’orthophoniste jugera pertinent d’être présente 1 rencontre sur 2 pour guider l’assistante. Dans d’autres cas, les rencontres de l’orthophoniste avec le client pourrait être plus espacées.

11. Au niveau III (services spécialisés), une intervention axée sur le développement des capacités langagières doit être offerte à forte dose (nombre de minutes consacrées expressément au développement d’une capacité langagière spécifique durant une séance d’intervention), à une fréquence d’une fois par semaine ou aux deux semaines.

« La fréquence recommandée ne devrait pas être déterminée en fonction de la charge de travail d’un intervenant, mais plutôt selon la capacité de l’enfant de bénéficier d’une stimulation à forte dose. Il peut être exigeant pour les familles de se déplacer pour de nombreuses séances de courte durée ou de faible dose. La fréquence et la dose recommandées doivent être adaptées aux besoins et capacités de l’enfant. »

Le trouble développemental du langage n’étant pas un trouble passager, je trouve malheureux que l’INESSS n’ait pas donné de recommandations sur la durée des suivis. Les services peuvent être organisés selon les besoins pour les paliers 1, 2 et 3, mais la majorité des enfants du palier 3 auront des besoins à long terme.

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Question/Réponse : Ma nièce de 2 ans et demi ne parle pas, qu’est-ce que je devrais dire? Qu’est-ce que ses parents devraient faire?

Voici le sixième article d’une série de billets sur les questions/commentaires que j’ai reçus depuis le début de ce blogue.

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Pixabay

QUESTION

Je suis inquiète pour le développement du langage de ma nièce de 2 ans et demi, qu’est-ce que je devrais dire? Qu’est-ce que ses parents devraient faire? Deux langues sont utilisées à la maison. Est-ce que les parents devraient consulter maintenant ou attendre que l’enfant commence à parler? Est-ce que cela pourrait causer des difficultés lorsqu’il sera à l’école? Est-ce que c’est normal de ne rien dire du tout à cet âge?

 

 

RÉPONSE

C’est toujours extrêmement délicat de discuter avec des personnes qui sont proche de nous pour leur dire que le développement de leurs enfants nous inquiète. Je crois qu’il faut très bien choisir le moment, la personne qui abordera le sujet et les mots qui seront employés. Une manière de faire pourrait être : « Je trouve que ton fils/ta fille ne parle pas beaucoup. Sur Internet, j’ai vu qu’à son âge les enfants disent plusieurs mots et des petites phrases. Je pense qu’une rencontre en orthophonie pourrait l’aider à développer son langage. Tu peux évidemment faire ce que tu préfères. Je voulais simplement t’informer de ce que j’avais lu. » Je n’essaierais pas de convaincre la personne de prendre rendez-vous en orthophonie. À partir de là, la décision appartient aux parents !

À 2 ans et demi, elle devrait faire de petites phrases (ex. : Moi veux pas dodo). Voir ici. Le bilinguisme ne cause pas de difficulté de langage. Les difficultés ne peuvent donc pas être expliquées par le fait qu’elle entend deux langues. Il n’est donc pas normal qu’un enfant de 2 ans et demi ne dise aucun mot. C’est signe qu’une rencontre en orthophonie est nécessaire.

Les enfants qui ne parlent pas encore peuvent déjà rencontrer une orthophoniste, absolument ! L’orthophoniste est là pour aider les enfants à apprendre le langage (peu importe où ils sont rendus). Il serait donc souhaitable que votre nièce rencontre une orthophoniste prochainement.

À l’école, les enfants qui ont eu des difficultés à apprendre à parler sont plus à risque d’avoir des difficultés scolaires. Le langage écrit (lire et écrire) repose avant tout sur une bonne compétence en langage oral (parler et comprendre les mots et les phrases). Les orthophonistes sont les seules professionnelles qui maîtrisent, évaluent et interviennent sur les deux versants du langage (oral et écrit). Elles sont donc des professionnelles incontournables dans la réussite scolaire parce que les enfants apprennent surtout en lisant (langage écrit) ou en écoutant l’enseignant (langage oral).

Pourquoi mesurer les bébés ne les aide pas à grandir ?

Je lis beaucoup de blogues sur l’orthophonie. Il y a énormément d’informations et de réflexions pertinentes qui y circulent (en plus, c’est gratuit !).

Pamela Snow, chercheure australienne en orthophonie, a rédigé un billet où elle répondait aux critiques face à l’enseignement de la correspondance graphème-phonème pour l’apprentissage du langage écrit (lecture et écriture). Elle comparait les tests et les dépistages au fait qu’on pesait les bébés. Évidemment, ni la pesée, ni le chiffre, ne change quoi que ce soit à la santé du bébé ! La pesée ne sert qu’à obtenir une donnée objective.

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C’est la même chose en orthophonie. Quand on mesure, on désire le faire objectivement, avec des tests valides et normés, qui permettent de comparer la performance de l’enfant aux autres enfants de son âge. Il faut aller au-delà de l’impression subjective. Lors de l’évaluation, l’orthophoniste va souvent poser beaucoup de questions à l’enfant pour obtenir cette mesure. Pour reprendre l’exemple du poids des bébés, ne pas utiliser de tests normés lorsqu’ils sont disponibles, c’est comme si une infirmière se fiait « à son oeil » plutôt qu’au ruban pour mesurer les bébés.

L’évaluation avec des outils standardisés est donc nécessaire (notamment pour identifier les enfants avec des difficultés) mais elle n’est pas suffisante pour aider l’enfant à s’améliorer.

Bref, évaluer un enfant sans utiliser les outils standardisés lorsqu’ils existent ou l’évaluer trop souvent (au CLSC, puis au centre de réadaptation, puis à l’école, etc.) sans intervenir ne sont pas de bonnes pratiques.